ご利用お申し込みフォーム

お電話や下記のフォームにて、相談員と面談の日程のご相談をさせて頂きます。
後日、ご来所頂き、ご家族のお困りごとや病歴についてお伺いし、提出頂く書類（診断書）等をお渡し致します。
ご希望に応じて、施設見学等も可能です。
フォームにて申し込みされる際は、必須項目を必ず入力し、送信ボタンを押してください。
内容を確認次第ご返信、もしくはご連絡をさせていただきますが、内容によりお待たせする場合がございますので、予めご了承下さいませ。
また、数日経っても返信がない場合は、恐れりますがお電話にてご確認をお願いいたします。